De beperkte waarde van de medisch adviseur in het letselschade debat
Op 18 maart jl. woonde ik de jaarlijkse (16e) conferentie van het Personenschade Instituut van Verzekeraars (PIV) bij in Apeldoorn. De titel van de dag was ‘Onderweg naar overmorgen’. Als eerste inleider kreeg aftredend directeur van het PIV, Theo Kremer het woord. Hij vergastte de toehoorders tijdens dit overigens prima georganiseerde congres met een uitstekende dagvoorzitter Tom van ’t Hek, op zijn visie op overmorgen en specifiek op het jaar 2023. Waarom 2023? Omdat het PIV dan 25 jaar bestaat.
Visie van Theo Kremer van het PIV op de toekomst
Volgens Kremer zullen er in 2023 vrijwel geen ‘third party’ verzekeringen (in het verkeer) meer worden gesloten, maar ‘first party’ verzekeringen. Dat houdt in dat als er een ongeluk gebeurt, een slachtoffer met letselschade niet meer naar een tegenpartij hoeft te zoeken, maar eventueel een eigen verzekeraar tot vergoeding van de schade kan aanspreken. Daarmee is de rol van de jurist/advocaat/belangenbehartiger eigenlijk zo goed als uitgespeeld, aldus Kremer. De vlag kan uit bij het PIV, exit advocaten en letselschadejuristen en hopelijk ook exit Buiten Gerechtelijke Kosten (want daar ging het uiteraard ook weer over). Hij ziet dan een prominente rol weggelegd voor de arts/medisch adviseur, die het grootste gedeelte van het traject voor zijn/haar rekening moet gaan nemen. De artsen werken gelukkig gratis en dat is fijn voor de verzekeraars, die daarmee de transactiekosten helemaal teniet zien gaan, zo zal de – toch wel wat naïeve – gedachte zijn.
Mijn toekomstvisie op de letselschaderegeling
Mijn toekomstvisie ziet er toch wat anders uit dan die van Theo Kremer en wellicht verbaast u dat niet. Allereerst is het natuurlijk een utopie om te denken dat als er geen traditionele ‘tegenpartijen’ meer zijn, de discussies over omvang van de schade en causaliteit tot het verleden behoren. Kijk nu maar naar de afwikkeling van de letselschade in het kader van een al lang bestaande first party verzekering, de Schade Verzekering Inzittenden of Opzittenden (SVI). Een verzekeraar is immers een verzekeraar, of het nou je eigen verzekeraar is of die van de tegenpartij, en wij belangenbehartigers weten wat dat betekent: er kan altijd een reden zijn om niet of minder te hoeven betalen . . . Ook nu zijn de discussies over het causaal verband of de omvang van letsel en schade aan de orde van de dag. De juristen blijven mijns inziens nodig om de beloftes die de verzekeraar deed bij het afsluiten van de polis, in herinnering te roepen als het op betalen aankomt. Wat mij wel zorgen baart is dat in een aantal SVI-polissen wordt bepaald dat er geen kosten van rechtshulpverleners worden vergoed (Bovemij bijvoorbeeld). Als dat de toekomst wordt, is het slachtoffer overgeleverd aan de nieuwe ‘sharks’, namelijk degenen die hen namens hun eigen verzekeraars voorhouden dat het allemaal wel wat minder mag . . .
Prominente rol voor de medisch adviseur?
Ten tweede ben ik het oneens met Kremer die formeel een prominente rol wil toedichten aan de arts (lees: medisch adviseur, M/V) in het hele traject. Dat getuigt naar mijn smaak van een gebrek aan toekomstvisie en laat een bepaald onaantrekkelijke toekomstbeeld achter voor de juristen die nog niet op korte termijn met pensioen gaan. Hoe dan ook, als er al een prominente rol voor de medisch adviseur in het traject moet komen, dan moet de medisch adviseur wel formeel twee keer van kleur verschieten: van ‘onafhankelijk’ adviseur wordt hij dan immers knopendoorhakker, die normatief beoordeelt of iemand wel of geen schadevergoeding toekomt en die bewust partij kiest. Die normatieve rol en keuze voor een partij, behoort bij uitstek bij de juristen thuis en ik zie niet in dat dat snel verandert.
Taal regeert het letselschade debat
Ik denk echter dat er wel overeenkomsten zijn tussen artsen/medisch adviseurs en juristen in het letselschadedebat, meer dan de eerste groep zich wellicht zal realiseren. Immers, het advieswerk van een medisch adviseur heeft ook in belangrijke mate te maken met taal. Juristen en artsen spreken vaak niet dezelfde taal, moeten ook niet in elkaars taalgebied komen laat staan op elkaars stoel gaan zitten – niet zelden worden wij geconfronteerd met medisch adviseurs die jurist spelen, of (minder vaak overigens) vice versa – maar moeten elkaars taal wel kunnen begrijpen. Dat geldt temeer voor de cliënten die echt leek zijn en uit brieven en adviezen maar moeten zien op te maken hoe zij er in het hele debat voor staan. Alles moet uiteindelijk kunnen worden vertaald naar ‘Jip en Janneke’ taal, dat is ons aller uitdaging.
Medische wetenschap of taalbeheersing?
Het verwijzen naar bijv. ‘evidence based’ en ‘objectiveerbaar substraat’ in medische rapporten suggereert dan wel een harde wetenschappelijk onderbouwde basis, maar het begin van de werkzaamheden van een medisch adviseur is het lezen van een medisch dossier dat door een ander is opgesteld. Daar lijkt mij weinig wetenschappelijks aan. Het wrange is, dat één en hetzelfde dossier door twee medisch adviseurs aan weerszijden van het spectrum compleet verschillend kan worden beoordeeld, zelfs als er ook beeldvormend materiaal etc. aan het te bestuderen dossier wordt toegevoegd. Zij zijn dan wel beiden arts met hun wetenschappelijke bagage, maar moeten het in eerste instantie doen met wat een ander heeft opgeschreven over de persoon over wie zij een rapport/advies moeten uitbrengen zonder die persoon zelf te hebben gezien en nemen op basis van één en hetzelfde dossier, vaak diametrale standpunten in. Zij moeten dus goed kunnen lezen en goed schriftelijk kunnen rapporteren over wat zij hebben gelezen. Niet over wat hun eigen waarnemingen zijn, maar over de pennenvruchten van een andere arts. Medische informatie bevat woorden en zinnen die in een context zijn aangehoord en opgeschreven door de opsteller. Dan heb ik het over de context van allereerst de behandelkamer en daarna de context van het verslag daarover. Daar wordt dan vaak ook nog context aan toegevoegd via een begeleidende brief of rapport van de aanvrager van het advies.
Juristen zijn ‘van de context’ en hebben het altijd maar over ‘de omstandigheden van het geval’. De context bepaalt in immers in belangrijke mate de uitleg die aan een feit moet worden gegeven. Ik hoor wel eens van artsen dat hen dat zo tegenstaat, dat men in de medische wetenschap graag werkt met de harde uitkomsten van allerhande wetenschappelijke onderzoeken. Maar doet een arts/medisch adviseur nou zoveel anders dan een jurist in dit verband?
Medisch adviseren begint bij goed kunnen lezen en schrijven
Eerst interpreteert de behandelend arts de werkelijkheid en maakt daar een notitie van, die vaak fouten bevat. Het medisch dossier heeft initieel een andere functie dan waarvoor het in het letseltraject wordt gebruikt en is bedoeld om de zorgopvolging goed te kunnen uitvoeren. Ik zie in de praktijk dat daar zelfs bewijs uit gehaald wordt dat een gordel niet zou zijn gedragen, omdat de groggy patiënt dat bij zijn ‘geplankte’ binnenkomst op de SEH zou hebben gebrabbeld! Maar goed, daarna gaat een medisch adviseur, die beperkt is in zijn waarneming doordat de patiënt zelf nou eenmaal niet wordt gezien, daarover nog een verslag/advies schrijven. De medisch adviseur wil zijn adviezen nog wel eens doen laten lijken op een uitkomst van een wiskundige berekening, vooral wanneer met allerhande wetenschappelijke onderzoeken wordt geschermd waarvan de uitkomsten te pas komen. Zo verworden rapportages van medisch adviseurs tot een encycliek, die de Waarheid met de grote ‘W’ bevatten. Dit alles in een drang een voor de opdrachtgever bruikbaar en ‘stevig’ advies neer te zetten, waarbij de context nog wel eens geweld wordt aangedaan. Ik geef hier een voorbeeld van context die relevant was voor de beoordeling van die kwestie.
Een fysiotherapeut schreef dat hij zijn patiënt had verteld dat hij weinig meer voor hem kon doen omdat hij én niet (meer) verzekerd was én hij bang was voor weefselbeschadiging als hij zou doorgaan met de behandeling. Ook valt in het rapport van de fysiotherapeut te lezen dat het uitblijven van resultaat van de behandelingen demotiverend werkte. Er werd ook gesproken over het feit dat de cliënt daarna niet meer is teruggekeerd. Wat is het enige wat de medisch adviseur in zijn advies schrijft? “De fysiotherapeut vermeldt een ‘no-show’’. De medisch adviseur concludeert daaruit vervolgens, dat de klachten toen kennelijk niet zodanig waren dat de patiënt het nodig vond onder behandeling bij de fysiotherapeut te continueren.
Aangezien de dossierbehandelaar de onderliggende medische informatie niet mocht inzien, zat toen de schaderegeling op slot en dat kon ik wel begrijpen. Gelukkig werd die kwestie opgepakt door een ervaren dossierbehandelaar, die het aandurfde over het advies van zijn medisch adviseur heen te stappen. Dat kan namelijk en is naar mijn mening een belangrijke eigenschap voor een dossierbehandelaar die ervoor kan zorgen dat de hakken uit het zand gaan en de schade toch kan worden geregeld. Daarmee wordt duidelijk dat niet de arts de zaak regelt, maar de jurist. Dat dat nog lang niet de praktijk is, zullen belangenbehartigers kunnen beamen.
Wie beslist, de jurist of de medisch adviseur?
Heeft Kremer dan helemaal ongelijk met zijn voorspellende gaven dat de artsen/medisch adviseurs het letselschadedebat wel degelijk grotendeels zullen gaan beheersen? Misschien niet, want in zekere zin is dat immers nu ook al zo, al zal men zich dat niet altijd realiseren. Het is heel gewoon dat medisch adviseurs de toon zetten en een standpunt bepalen, doordat hun adviezen zonder nader commentaar worden doorgestuurd met de boodschap dat de medisch adviseur ‘zo’ over de kwestie denkt. En wat vindt u er zelf van, is dan altijd standaard mijn reactie. Want uiteindelijk gaat het niet om de medische aspecten, maar om wat er juridisch kan worden geduid als gevolg van een gebeurtenis en tot welke omvang die gevolgen voor rekening aan de aansprakelijke partij moeten komen. Om het maar eens in de woorden van het Hof Amsterdam van 18 juni 2013 te zeggen: “Het hof overweegt dat het in een zaak als deze echter uiteindelijk gaat (niet om een medische, maar) om een juridische duiding van het voorliggende feitencomplex.” Natuurlijk, daarbij is een medisch adviseur vaak nuttig en noodzakelijk om diagnoses uit te leggen, prognoses te geven, percentages te berekenen, etc., maar hun adviezen zijn richtinggevend voor de uiteindelijke schaderegeling, niet meer dan dat!
Wanneer is het medisch dossier ‘compleet genoeg’?
Een medisch adviseur, zo is mijn ervaring, wil bovendien vaak volledig worden geïnformeerd over de medische aspecten van controles en behandelingen. Ik vind dat begrijpelijk vanuit de drang om alle klachten en beperkingen te kunnen verklaren naar hun oorzaak, maar denk zelf wel altijd na of dat voor de behandeling en uiteindelijk regeling van een letseldossier ook echt nodig is. Weet ik voldoende om een schadeclaim te kunnen onderbouwen? Weet de dossierbehandelaar voldoende om een schadeclaim te kunnen beoordelen? Het is niet altijd nodig om alles te weten, zeker niet bij het beproeven van een pragmatische regeling. Dan moet de jurist/dossierbehandelaar wel zelf tot de conclusie komen dat de zaak voor hem/haar voldoende duidelijk is ook zonder wéér een nieuwe ronde langs huidige, vroegere of zelfs toekomstige behandelaren te hoeven maken.
Taak voor de Letselschaderaad?
Mijn voorstel? Keer terug (of beter: ‘keer daar naartoe’) naar een variant op wat wij vroeger kenden als ‘controle op huisartsniveau’. Schaf de medisch adviseurs na 6-9 maanden af in het debat en kies dan steevast voor één of meerdere onafhankelijke onderzoeken door een nader op te zetten soort van Letselschade Onafhankelijk Expertise Instituut (LOEI). De spelregels voor de beoordelende onderzoeken mogen grotendeels of geheel overeenkomen met die van het deskundigenbericht/expertise zolang het om beoordeling van de gevolgen van een gebeurtenis gaat. Gedurende het volgen van het beloop zouden daarvan afgeleide regels kunnen gaan gelden, waar de onderzoekers van de VU in samenwerking met de Letselschaderaad wellicht een rol in zouden kunnen vervullen, bijvoorbeeld over de vraag wie de medische gegevens gedurende het traject opvraagt en voor wie die beschikbaar komen.
Ook al is er nog geen eindsituatie en moet er gewoon gedurende enige jaren gevolgd worden hoe het beloop is, dan kan dat het beste door een onafhankelijk arts worden begeleid die de claimant elke keer (periodiek of bij een aanleiding) zelf onderzoekt. Ik hoor namelijk geregeld dat mijn cliënten het zo vreemd vinden dat er over hen wordt geoordeeld en geschreven zonder dat men de adviseur heeft gezien, zeker wanneer die adviezen bepalend lijken voor de omvang van de schadevergoeding. Het probeersel ‘1 medisch adviseur’ heeft daarin al een gunstige wending gebracht, want daar is het al gebruik dat er een onderzoek door de medisch adviseur wordt ingesteld, zo begreep ik.
Letselschaderegeling blijft het terrein voor juristen
Moraal van dit verhaal? De artsen gaan in mijn beleving niet de letselschaderegeling overnemen van de juristen en dat is maar beter ook. Er zal heus het nodige gaan veranderen in de toekomst, maar tot die tijd is mijn credo: Blijf kritisch op wat een medisch adviseur moet worden gevraagd en wat er wordt gerapporteerd. Een standaard vraagstelling is prachtig, maar lang niet altijd afdoende. Een goed rapport van een arts/medisch adviseur is in mijn optiek medisch feitelijk van aard en beschrijft omissies en vraagtekens in het medisch dossier als zodanig, zonder daarin ‘to conclusions te jumpen’. Voor medisch adviseurs geldt, blijf kritisch over wat u ter beoordeling wordt voorgelegd en welke vragen u daarbij moet beantwoorden. Spring niet verder dan uw polsstok lang is ter bevestiging van het belang van uw inschakeling: stick to the facts en betrek daarin de context om die feiten de betekenis te geven die hun toekomt.
Laten wij met zijn allen toewerken naar een ander model, dat in mijn optiek verder zou moeten gaan dan waar we tot nu toe met alle goed bedoelde initiatieven gekomen zijn. De first party verzekeringen zullen daarin naar mijn mening geen wijziging brengen, de wil om te komen tot een snellere en meer objectieve inventarisatie en beoordeling van de ongevalsgevolgen, wellicht wel. Dat ik dan op mijn beurt tegen die tijd mijn pensioen in het vooruitzicht heb, is niet meer dan een toevallige overeenkomst tussen de heer Kremer en ondergetekende.
Mr. Tjip Ridder
Ridder Letselschade
Naschrift T. Ridder: Op 10 april 2016 wordt bij de NCRV-KRO aandacht besteed aan het onderwerp van de medisch adviseur in het letselschadedebat. Ongetwijfeld zal mijn collega Mr. Martin de Witte weer zijn kritische blik op deze sector richten.